双相障碍的临床评估

    双相障碍临床评估的目的在于：确认是否存在躁狂或抑郁症状，以及症状的具体内容和严重程度；掌握发作及波动情况、持续时间、病程特点；了解症状对患者社会功能所造成的影响；探询有无可能的病因及其他可能引起此种情况的社会、心理或躯体因素，从而为诊断和制定合适的治疗方案提供依据。   

    有关精神疾病的病史收集

    鉴于精神疾病的特殊性，病史采集应囊括所有可能的信息来源，包括患者本人和知情者，观察的和叙述的，横断的(现症)和纵向的(病程)。但是，应注意：由于症状的影响，双相障碍患者自己所提供的信息往往与真实情况有一定的差距，躁狂患者过于乐观，而抑郁患者往往夸大面临的困难。因此，要根据所获得的信息作出正确判断。不一致时，需要补充信息进行核实。这些基本原则，适用于包括双相障碍在内的各种精神疾病。对于双相障碍的诊断和治疗，全面的病史收集尤为重要，特别是与躁狂和抑郁发作病程利临床特点有关的资料。

    1.1发病年龄

    双相障碍的起病年龄比较早，一般以45岁以下居多，若首次发作为躁狂相，年龄常更早，在20岁左右。因此，即便是首次就医，仔细追问既往发作史，哪怕是不典型的轻度、短暂的发作，常可得到肯定回答并追溯到青年期。

    1.2病前心理社会因素

    主要询问近期有无不良生活事件的发生，如工作变动、婚恋变故等，以及对患者的影响，并注意弄清这些社会心理因素与精神症状在发生时间和表现形式上的联系。

    1.3临床现象学特征   

    包括起病的急缓，所有精神和行为方面的表现，应特别了解情感症状，是否有躁狂或抑郁的核心症状及相应的附加症状?它们是否每天且每天人部分时间内都存在?持续存在时间有多久?是否有精神病性症状?如有，要了解它们在病程中与情感症状的消长关系以及其表现与心境是否协调?有无自杀意念和行为或自伤、冲动行为?其精神活动与环境的关系，以及是否协调一致?

    1.4病程特征

    既往发作情况，尤其是躁狂或轻躁狂，以及混合性发作史和病程特点对双相障碍的诊断和处理尤为重要。

    应洵问既往是否有过类似的发作，或与现在完全相反的状态，哪怕是非常轻度的、不典型的发作。

    应特别注意而又耐心地询问容易被忽略的躁狂或轻躁狂发作的证据，如“是否有过一段时间持续存在心情特别好，脑子特别灵活，精力特别充沛?”常见的情况是，患者由抑郁缓解转向轻躁狂时，患者或家属认为是抑郁好转而不认为后来山现的轻躁狂是病态。

    应详细追问发作次数及临床特点，包括每次发作是躁狂还是抑郁，或是两相症状同时存在。症状的严重程度；持续时间；间歇期的长短，有无残留症状，间歇期社会功能状态是否能恢复到病前水平；有无需要注意的特别情况，如冲动、自伤、自杀企图及行为等；有无季节性发病规律；是否发生于产后，是否与月经周期有关等等。

    1.5治疗情况

    应洵问历次发作的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，询问所有使用过的药物、各种药物的最大剂量、疗程、起效时间、主要的不良反应及疗效。有无维持治疗，维持期的剂量和效果，治疗对病程的影响，有无诱发躁狂或抑郁以及促发两者快速交替。

    1.6过去史和共病  
 
    要警惕心境症状由躯体疾病或使用某些药物所引发的可能性，特别是40岁以后初发躁狂者。如甲状腺功能亢进，使用类固醇激素，均可引起躁狂样发作。重点询问目前及以往酒精利药物依赖、进食异常、广泛性焦虑、惊恐障碍、社交焦虑症等情况，以及人格障碍等问题。对女性患者，应注意洵问有无产后精神病史和经前期紧张症。双相障碍抑郁发作时常伴有焦虑症状，这种情况会增加自杀的风险。
   
    1.7个人史  
 
    需注意询问孕期母亲有无健康问题、酗酒或滥用药物问题，出生时庐无先天缺陷或损伤，早年心理发育阶段有无亲子分离、是否存在不良的家庭教育和生活环境，有无家庭暴力和虐待等。个性特征要注意是否明显外向性、易激惹、冲动。是否为情感旺盛型素质或环性心境素质。学校生活、工作状况及人际关系有无不寻常之处。个人婚姻状况、有无分居、离婚或丧偶等。女性应了解月经周期与心境障碍的关系。

    1.8家族史

    要注意了解两系三代有无精神疾病、精神异常和行为异常史，特别是有无双相障碍的家族史，有无情感旺盛型素质的家庭成员、家族成员自杀史或酒／药长期依赖史。若为阳性，应绘制家系图。家族中如果有双相障碍史，则治疗抑郁而诱发躁狂的危险性增加。家庭患病成员的药物治疗史可能有助于临床上的药物选择。一般而言，对一位患病成员有效的药物，极有可能对另一位患病成员也会同样有效。